Nomogramas de Fagan, ¿cómo se calcula la probabilidad de una enfermedad después de la prueba?

¡Buenas tardes!

En esta entrada trataremos de integrar un concepto que explicamos anteriormente en las explicaciones relativas a la validación analítica. En un laboratorio clínico, en base a varios factores a tener en cuenta sobre el paciente (edad, prevalencia en la población, antecedentes, hábitos de salud...) se estima una probabilidad pre-prueba de ser enfermo. Por otro lado, se pueden conocer los valores de RV de una prueba conociendo la sensibilidad y la especificidad. ¿Recordáis qué recurso gráfico para la validación del diagnóstico interrelaciona los valores de RV con la probabilidad pre-prueba? Si tu respuesta ha sido la realización de un nomograma de Fagan, estás en lo cierto (y si esto ni te suena, puedes volver a revisar esta entrada).

A continuación, expondremos dos casos en los que se utiliza un nomograma de Fagan como recurso para obtener información sobre la validez diagnóstica en cada uno de ellos.

- Caso 1: Meningitis tuberculosa

Como bien se dice, “la meningitis al que no lo mata lo deja tonto”. Es por esto, que necesitamos pruebas con una alta fiabilidad para la detección de Mycobacterium tuberculosis, bacteria causante de la meningitis tuberculosa.

Esta es una enfermedad muy grave donde la bacteria se disemina al cerebro y la columna, donde coloniza las meninges desde otro lugar en el cuerpo, pulmones o la región gastrointestinal. Así, una infección de este microorganismo puede resultar en hidrocefalia, convulsiones o incluso infartos cerebrales y, en última instancia, la muerte.

En este caso analizamos la PCR para el contenido genético de la bacteria en líquido cefalorraquídeo.

Esta técnica tiene una RV positiva de 40 y una RV negativa de 0,56. Estos datos los utilizaremos para calcular la probabilidad post-prueba. Pero antes vamos a determinar cuál es la probabilidad pre-test. En este caso la hemos estimado en base a la prevalencia en la población de estudio, 30%.

Calculado esto, ¿cuál será la probabilidad post-prueba de un individuo negativo y uno positivo? Vamos a hacerlo con el nomograma de Fagan.

El valor pre-prueba lo ponemos en la primera columna, y los RV en la segunda. Así, trazando una línea recta entre estos dos puntos y mirando dónde cortan en la tercera columna podemos determinar la probabilidad post-test. En verde hemos calculado la probabilidad en caso de negativa y en lila en caso de positivo.

Tras la realización de la gráfica, podemos observar que si el resultado es negativo la probabilidad de ser enfermo sería del 19%, mientras que si es positivo sería del 95%. 

- Caso 2: Trombosis venosa profunda

En el caso que se presenta ahora tenemos un paciente que tiene un dolor continuo y sensación de calor en una pierna. Al descubrirla, se observa que la pierna dolorida se encuentra considerablemente más hinchada y enrojecida que la otra. ¿Se os ocurre que le puede suceder?

La médico, observando los síntomas, sospecha que la paciente puede padecer una trombosis venosa profunda. Es una enfermedad que se produce cuando existen problemas en la coagulación de la sangre, de forma que se generan coágulos en las venas profundas del cuerpo, generalmente en las piernas, que generan dolor e hinchazón en el paciente.

Una prueba común para su diagnóstico es la prueba del dímero D. Es un fragmento proteico que se disuelve en la sangre cuando existen coágulos en los vasos sanguíneos, por lo que su presencia puede ser un indicador de su presencia.

Se ha estimado una probabilidad pre-prueba del 25%. Además, se calcularon unos valores de RV positivo y negativo de 2 y 0,05 respectivamente, por lo que ya tenemos todos los elementos necesarios para poder realizar el nomograma.

El valor pre-prueba lo ponemos en la primera columna, y los VP en la segunda. Así, trazando una línea recta entre estos dos puntos podemos determinar la probabilidad post-test. En verde hemos calculado la probabilidad negativa y en lila la positiva.

Tras la realización de esta gráfica, observamos que si el resultado es negativo la probabilidad de ser enfermo sería del 1%, mientras que si es positivo sería del 40%.

Lo más importante de esta entrada es que hemos aprendido a usar el nomograma de Fagan para calcular probabilidades post-prueba. Conociendo la probabilidad pre-prueba, la S y E de la prueba utilizada (y por tanto los RV) y el resultado de la prueba, seremos capaces de estimar la probabilidad de ser enfermo post-prueba. Con esta probabilidad el médico será quien decida cómo proceder. Si se supera cierto umbral de probabilidad post-prueba se puede decidir empezar un tratamiento.