Hemoglobinuria Paroxística Nocturna, ¿qué es y cómo afecta?

La sangre, ese líquido rojo que todos y todas (por suerte) tenemos. A algunas personas les marea verlo, a otras no les importa y si eres un conde de Transilvania es probable que ya estés babeando. Lo único que está claro es que es muy necesaria para la vida y que donarla es muy importante (como bien nos recuerdan por SMS a los y las donantes cada poco), pero ¿por qué?

Bueno, la verdad es que hay un montón de enfermedades relacionadas con la sangre y sus componentes: células, plaquetas, metabolitos… Cualquier nivel anormal en estos valores significa estar mal, enfermo. Seguro que habéis oído hablar de anemias, pero hoy os queremos hablar de otra enfermedad que se relaciona con variaciones en el hemograma. Pero antes de hablar de la enfermedad, ¿sabrías explicar qué es un hemograma y cómo se interpretan sus valores? Si la respuesta es sí, continúa leyendo. Si no sabrías explicar lo que es el hemograma pincha en este link (o vete al final de la entrada) donde os hemos detallado qué es un hemograma y qué significan sus valores.

Entre el mar de enfermedades que hay en torno a la sangre, nosotros hoy os queremos presentar una un poco menos común: la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Veamos qué podemos saber de ella solo por el nombre. Vamos a desglosar hemoglobinuria paroxística nocturna en sus 3 palabras, como cuando hacíamos análisis sintácticos pero divertido (o no):

- Hemoglobinuria: Se refiere a la expulsión de hemoglobina en la orina, ocurre cuando se rompen los glóbulos rojos y se presenta como un color rojizo o marrón en la orina.

- Paroxística: Significa que aparece y desaparece de forma brusca, es decir, va por oleadas. Habrá momentos en los que los individuos estén mejor y momentos en los que estén peor. Estas rachas peores suelen ocurrir cuando el sistema inmune está más activo, como por ejemplo en infecciones o tras vacunarse.

- Nocturna: En verdad esta palabra viene de un error, cuando se empezó a describir se veía que la orina oscura aparecía principalmente durante las mañanas, por lo que se pensaba que la ruptura de glóbulos rojos solo ocurría durante la noche. Con el paso de los años se ha visto que esto no es así, el hecho de la orina oscura por las mañanas es solo porque suele estar más concentrada. Lo que es cierto es que las crisis son más comunes por la noche.

Es una enfermedad causada por mutaciones somáticas en el gen PIGA, que codifica una proteína implicada en la biosíntesis del anclaje glicosilfosfatidilinositol (GPI). ¿A qué suena a chino? Dicho más fácil, una proteína que ancla otras moléculas a la membrana de la célula. Es un gen ubicado en el cromosoma X.

Exacto, lo que estás pensando: los hombres tienen una vez este gen (XY) y las mujeres 2 (XX), así que según dice la lógica habrá más mujeres sanas, porque si tienen una X mal tienen la otra para compensar. Bueno pues no. Resulta que este gen tiene una herencia dominante, es decir, que si una mujer tiene una de las 2 copias mal, tendrá la enfermedad. La prevalencia es de 1/100.000 personas aproximadamente. La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero afecta preferentemente a adultos jóvenes, digamos que en la tercera década de la vida.

Si esta mutación se produce en células madre hematopoyéticas, las que generan las células de la sangre, a las células les faltarán unas proteínas de membrana. Estas se llaman CD55 y CD59 pero nada tienen que ver con la música, son necesarias para que el sistema inmune no les ataque. Sin estas proteínas, el sistema inmune va a pinchar las células sanguíneas nacidas en la médula como si de globos se tratara.

La hemoglobina que se encuentra en los eritrocitos por lo tanto se libera a la sangre, donde reduce los niveles de óxido nítrico. Como resultado esto acarrea problemas musculares como distonía (contracciones involuntarias) o dolor muscular.

¿Pero todo esto cómo lo sufre la persona? Pues bien, por la destrucción de los eritrocitos tendrá manifestaciones parecidas a la anemia, además podrían aparecer trombos y una reducción en la hematopoyesis. Las trombosis pueden presentarse con muchísimos síntomas diferentes según la localización.

Otros síntomas pueden ser palidez y cansancio, y en algunas personas problemas renales. Podría aumentar también la bilirrubina que se presentaría en forma de ictericia (esperamos que os acordéis del caso de Homero en estos momentos).

¿Entonces todo esto cómo se detecta y diagnostica? Si hemos dicho que es genética súper fácil, estudiamos si la persona tiene el gen mutado y ya ¿no? Bueno, es que esto no es tan sencillo, el análisis molecular no es fiable para confirmar un diagnóstico, porque las mutaciones del gen son heterogéneas y no repetitivas, hay muchas y muy diferentes. Primero se hace un estudio clínico de los síntomas del paciente. Una de las pruebas que se suele hacer, es un conteo sanguíneo completo o hemograma. Es difícil diagnosticar una enfermedad solo con esto, pero ayuda. Lo que se espera en una persona enferma es:

- Citopenia: disminución de las células sanguíneas. Si el sistema inmune se las está cargando, es lógico pensar que tendremos muy pocos eritrocitos.
- Neutropenia: disminución de la cantidad de neutrófilos.
- Ferropenia: disminución de la cantidad de hierro. La hemoglobina sigue estando, pero no estará transportando el hierro de forma eficiente, por lo que en general el hierro será insuficiente.

Una forma de confirmar el diagnóstico es detectar la deficiencia de antígeno ligado a GPI en glóbulos rojos, monocitos y granulocitos. Esto se hace con citometría de flujo (la F del diccionario científico de las motomamis)

Hace unos años el tratamiento se basaba en transfusiones y el uso de anticoagulantes. Sin embargo este año, el 20 de junio, se lanzó el anticuerpo Eculizumab como tratamiento para está enfermedad.

Este medicamento, consigue reducir significativamente la hemólisis, y así; la necesidad de transfusiones, la fatiga, la incidencia de trombosis, el riesgo de insuficiencia renal. Finalmente esto resulta en una mejora la supervivencia de los pacientes. Entonces los anticuerpos esos parecen la mejor idea, pero ¿Qué tipo de brujería es? ¿Cómo funcionan? Bueno lo que hacen es, por decirlo de alguna forma, bloquear a una parte del sistema inmune. O sea pasa un poco como esto:

De esta forma el sistema inmune no hemoliza los eritrocitos, aunque no todo es bueno, ya que al estar el sistema inmune “bloqueado” el paciente queda expuesto a infecciones y tumores normalmente mediadas por el mismo. Pero al poner esto en una balanza, para muchos pacientes merece la pena.

Y tú te preguntarás; ¿y si en vez de estar atado a tomar un medicamento de forma periódica, no le hacemos un trasplante de médula y listo? A priori podríamos pensar que el trasplante de médula ósea puede ser curativo, pero sólo está indicado unos pocos casos porque puede tener muchísimas complicaciones potencialmente MUY graves.

Con esto por nuestra parte hemos acabado la entrada al blog. Esperamos que te haya gustado :) y ahora seas todo un experto en las cosas de la sangre.

Explicación del hemograma:

Si estás leyendo esto es que no sabes cómo se interpreta un hemograma, si es así, no pasa nada, en unos 5 minutos vas a saber hacerlo, allá vamos.

Os dejamos aquí un ejemplo de hemograma y así podéis ir mirando los valores a medida que los explicamos. Si sois super expertos no os preocupeis, click aquí para ir directamente a la enfermedad. Para empezar, el hemograma se divide en 3 grandes grupos, la serie roja o eritrograma, la serie blanca o leucograma, y el apartado dedicado a las plaquetas.

Serie roja o eritrograma

Es el apartado que se centra en el análisis de los glóbulos rojos o eritrocitos, las células encargadas de llevar el oxígeno y cuyo color adopta la sangre. Se producen en la médula ósea, en un proceso llamado hematopoyesis. Dentro de este grupo tenemos los siguientes valores:

- Cantidad de eritrocitos: Indica la concentración de glóbulos rojos en la sangre.
- Concentración de hemoglobina: es la proteína que se encarga de unir el oxígeno para transportarlo, es también donde está el hierro de la sangre. Niveles bajos de hemoglobina pueden ser indicativos de anemia.
- Hematocrito: Es el porcentaje de volumen de sangre que ocupan los eritrocitos en el total de la sangre.
- Índices eritrocitarios: Estos son tres. El Volumen Corpuscular Medio (VCM), que da una idea del volumen de cada eritrocito. La Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), que calcula el peso medio de hemoglobina en el glóbulo rojo. Y por último, la Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM), que estima la concentración de hemoglobina en un volumen determinado de sangre. Todos estos valores se obtienen a partir de los valores que ya hemos explicado de la serie roja. Nos sirven, entre otras cosas, para clasificar diferentes tipos de anemias.

Serie blanca o leucograma

Este apartado se centra en las células del sistema inmune que se encuentran en la sangre, los glóbulos blancos o leucocitos. Así como en la serie roja solo había un tipo de célula, el eritrocito, en el leucograma se analizan diferentes tipos de leucocitos.

- Concentración de leucocitos: da el valor de la concentración total de células del sistema inmune en la sangre. Podrían aumentar en caso de infecciones o inflamaciones y reducirse en caso de algunos virus y enfermedades autoinmunes. El resto del leucograma será el desglose del total de leucocitos.
- Neutrófilos: Suelen ser los más abundantes. Se encargan de la destrucción de patógenos, suelen actuar contra infecciones bacterianas.
- Eosinófilos: expulsan algunos compuestos de su interior capaces de romper las cubiertas de los parásitos. Pueden tener cierto papel en procesos alérgicos y suelen relacionarse con procesos de inflamación.
- Basófilos: Son muy poco frecuentes, no se conoce con exactitud para qué sirven aunque se sabe que colaboran en los procesos de inflamación. Es muy poco frecuente que estos se vean alterados pero podría darse en caso de hipersensibilidad a medicamentos o alimentos.
- Linfocitos: Aparecen en mayor cantidad en infecciones (tanto víricas como bacterianas) y se encargan de generar anticuerpos y de presentar las partes de un patógeno que reconoce el organismo (antígeno).
- Monocitos: producen sustancias que promueven la inflamación.

Plaquetas

Si te han puesto alguna vez en el cole la serie de Erase una vez… La vida, probablemente recuerdes que acompañando a los glóbulos rojos viajaban unas pequeñas bolas que cuando se rompía un vaso sanguíneo se apelotonaban rápidamente. Bien, pues estas simpáticas bolas son las plaquetas, unos pequeños fragmentos citoplasmáticos que tienen la función de apelotonarse para iniciar la formación de un coágulo y poder reparar roturas.

De esta forma, dependiendo del “elemento” afectado, la enfermedad presenta unas características u otras. Así pues tenemos:

- Enfermedades de los glóbulos rojos (o eritrocitos): de esta índole tenemos la archiconocida anemia, muy típica en personas menstruantes. Están relacionadas con los niveles de eritrocitos y su morfología.
- Enfermedades de los glóbulos blancos (o leucocitos): puede ser que haya muy pocos (leucopenia) o muchos (leucocitosis). Y como se dice “lo poco gusta y lo mucho cansa”, pues en ambos casos estamos frente a una situación patológica. Relacionadas con el sistema inmune.
- Trastornos de sangrado y coagulación: son el grupo de enfermedades relacionadas con la coagulación y la trombosis.
- Trastornos en el metabolismo/almacenamiento de metales: son un grupo de enfermedades metabólicas y multisistémicas que involucran, además de otros, trastornos hematológicos. Entre estos nos encontramos trastornos de almacenamiento lisosomal y trastornos del metabolismo de metales entre otros.

Por eso con la sangre que se dona “puedes salvar a 3 personas”, ya que los componentes se separan y se llevan para el tratamiento de un paciente. Pero bueno, que sepas que no solo se puede donar sangre (todo esto lo tenéis en un hilo de twitter).

Si has llegado hasta aquí leyendo, ¡enhorabuena! Ya eres experto o experta en el tema, pinchando en este link puedes volver a donde lo habíamos dejado antes y leer sobre la enfermedad de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

Referencias:

RESERVADOS, I. (2022). Orphanet: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria PNH. Retrieved 5 May 2022.

Milanés Roldán, M., Fernández Delgado, N., Fundora Sarraff, T., Jaime Facundo, J., & Hernández Ramírez, P. (2003). Hemoglobinuria paroxística nocturna: Actualización. Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, 19(1).

Eculizumab | Asociación Española de Pediatría. (2022). Retrieved 5 May 2022, from https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/eculizumab

FICHA TECNICA SOLIRIS 300 mg CONCENTRADO PARA SOLUCION PARA PERFUSION. (2022). Retrieved 5 May 2022, from https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/07393001/FT_07393001.html#7-titular-de-la-autorizaci-n-de-comercializaci-n

M. Carretero Palomer. (2009) Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. Abordaje de una enfermedad rara. Offarm 28(3), 60-61.

González Moraleja J, Rubio Pérez P, Cabello Carro J, García-Casasola G, Alvarez-Sala JL. Infecciones recurrentes, neutropenia grave y defecto quimiotáctico de los neutrófilos en la hemoglobinuria paroxística nocturna [Recurrent infections, severe neutropenia and neutrophil chemotaxis defect in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria]. An Med Interna. 1994 Oct;11(10):490-2. Spanish. PMID: 7865656.